Laut neuen klinischen Leitlinien eines internationalen Expertengremiums sollte zur Reparatur arthritischer Kniegelenke nur selten eine arthroskopische „Schlüsselloch“-Operation durchgeführt werden.
Klinische Studien hätten gezeigt, dass eine minimalinvasive Operation bei Kniearthrose genauso wenig helfe wie leichte Schmerzmittel, Physiotherapie oder Gewichtsabnahme, sagte der Hauptautor der Studie, Dr. Reed Siemieniuk. Er ist Gesundheitsforscher an der McMaster University in Toronto, Kanada.
„Man kann mit ziemlicher Sicherheit sagen, dass es auf lange Sicht überhaupt nicht hilft“, sagte Siemieniuk. „Wenn sie alle Beweise kennen würden, würde sich fast niemand für diese Operation entscheiden.“
Die Schlüssellochchirurgie ist einer der häufigsten chirurgischen Eingriffe weltweit. Jedes Jahr werden mehr als 2 Millionen davon durchgeführt, sagte Siemieniuk. Allein die Vereinigten Staaten geben jährlich etwa 3 Milliarden Dollar für den Eingriff aus.
Die neuen Richtlinien – online veröffentlicht am 10. Mai im BMJ — wurden im Rahmen der Initiative der Zeitschrift herausgegeben, aktuelle Empfehlungen auf Grundlage der neuesten Erkenntnisse bereitzustellen. Die Richtlinien raten dringend von einer Arthroskopie bei fast allen Fällen degenerativer Knieerkrankungen ab.
Dazu gehöre neben Arthrose auch ein Riss des Meniskus, also der Polsterung zwischen den beiden Beinknochen im Knie, sagte Siemieniuk.
„Mit zunehmendem Alter und durch die Abnutzung kann das Aneinanderreiben der beiden Knochen diese Polsterung zerstören“, sagte er. „Bei Patienten mit Arthritis sind in dieser Polsterung häufig kleine Risse und Brüche zu sehen.“
Siemieniuk und seine Kollegen wiesen auf eine 2016 veröffentlichte Studie hin, die zeigte, dass eine Operation bei Patienten mit einem Meniskusriss nicht besser sei als eine Bewegungstherapie.
Trotz dieser und anderer medizinischer Erkenntnisse empfehlen die meisten Leitlinien nach wie vor eine minimalinvasive Operation bei Patienten mit Meniskusrissen, plötzlich auftretenden Symptomen wie Schmerzen oder Schwellungen oder leichten bis mittelschweren Schwierigkeiten bei der Kniebewegung.
Bei der arthroskopischen Chirurgie werden kleine Einschnitte vorgenommen, durch die eine winzige Kamera und Miniaturinstrumente eingeführt werden. Ärzte können beschädigtes Gewebe entfernen oder reparieren, ohne das Knie aufschneiden zu müssen.
Die American Academy of Orthopaedic Surgeons rät derzeit davon ab, bei Patienten mit voll ausgeprägter Kniearthrose eine arthroskopische Operation durchzuführen, sagte Dr. Kevin Shea, ein Sprecher der Akademie.
„Die meisten orthopädischen Chirurgen haben die arthroskopischen Eingriffe bei Patienten mit degenerativer Arthritis drastisch reduziert“, sagte Shea. „Die meisten, die ich kenne, haben sie in den letzten 10 bis 15 Jahren aufgegeben.“
Eine arthroskopische Operation könne jedoch auch Menschen mit durch Meniskusrisse bedingten Bewegungsproblemen in den Gelenken helfen, bei denen keine mittelschwere oder schwere Kniearthrose aufgetreten sei, sagte Shea.
Diese Patienten sollten zunächst mit leichten Schmerzmitteln und Bewegungstherapie behandelt werden, aber eine minimalinvasive Operation sollte für sie weiterhin eine Option bleiben, fügte er hinzu. Shea ist Professor für orthopädische Chirurgie an der University of Connecticut.
„Vor nicht allzu langer Zeit habe ich eine 67-jährige pensionierte Lehrerin operiert, die eine begeisterte Skifahrerin ist“, sagte Shea. „Sie hatte keine Arthritis im Knie, aber einen riesigen Meniskusriss, der immer wieder blockierte, einklemmte und knackte. Es wäre nicht fair gewesen, ihr keine Behandlung anzubieten.“
Unter dem BMJ Laut Leitlinien sollten Patienten mit Meniskusrissen mit Schmerzmitteln und Physiotherapie behandelt werden, bei Übergewicht sollten sie zudem abnehmen, sagte Siemieniuk. Eine Knieersatzoperation ist die letzte Behandlungsoption, wenn die Degeneration so weit fortgeschritten ist, dass alle anderen Therapien nicht mehr wirken.
Für Ärzte und Krankenhäuser besteht ein finanzieller Anreiz, unnötige minimalinvasive Eingriffe vorzunehmen. Siemieniuk meint jedoch, dass diese Eingriffe auch durch den Wunsch motiviert sein könnten, eine schmerzhafte Krankheit zu behandeln.
„Es ist schwer, den Menschen eine ihrer Optionen zu nehmen, wenn chronische Knieschmerzen und Arthritis sehr schwächend sein können“, sagte er. „Und die Patienten erwarten, dass der Chirurg ihnen etwas anbieten kann, wenn sie ihn aufsuchen.“
Auch Trägheit könnte eine Rolle spielen. „Es ist viel einfacher, eine neue Behandlung in die klinische Versorgung einzuführen, als eine abzuschaffen, von der wir später erfahren, dass sie nicht wirkt“, sagte Siemieniuk. „Das ist es, was wir hier beobachten.“
Die Schlüssellochoperation hat ihre Nachteile. Die Genesung kann zwischen 3 Tagen und 6 Wochen dauern, sagte Siemieniuk, und es besteht das Risiko von Blutgerinnseln oder Infektionen im Knie.
Die Patienten sollten gemeinsam mit ihrem Chirurgen einen Entscheidungsprozess durchlaufen und sich fragen, ob ihnen die Operation wirklich helfen würde, sagte er.
Die Operation könne immer noch sinnvoll sein, um gerissene Bänder zu reparieren oder Schäden zu beheben, die durch schwere Traumata verursacht wurden, sagte Siemieniuk. Aber in den meisten Fällen, sagte er, könnten sich die Versicherer angesichts der Beweise „dazu entschließen, die Operation nicht zu finanzieren, was ich für angemessen halte.“
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