Ungefähr 1.5 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten leiden an rheumatoider Arthritis. Rheumatoide Arthritisoder RA ist eine chronische Autoimmunerkrankung, die durch Schmerzen und Gelenkentzündungen gekennzeichnet ist. Mit RA greift das Immunsystem, das unser Wohlbefinden durch den Angriff von Fremdstoffen wie Bakterien und Viren schützt, irrtümlicherweise die Gelenke an. Rheumatoide Arthritis betrifft am häufigsten die Gelenke der Hände, Füße, Handgelenke, Ellbogen, Knie und Knöchel. Viele Angehörige der Gesundheitsberufe empfehlen eine frühzeitige Diagnose und Behandlung von RA.  

Abstrakt

  Rheumatoide Arthritis ist die am häufigsten diagnostizierte systemische entzündliche Arthritis. Am häufigsten sind Frauen, Raucher und Personen mit einer Familiengeschichte der Krankheit betroffen. Zu den Kriterien für die Diagnose gehört, dass mindestens ein Gelenk mit einer bestimmten Schwellung vorliegt, die nicht durch eine andere Krankheit erklärt wird. Die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose einer rheumatoiden Arthritis steigt mit der Anzahl der betroffenen kleinen Gelenke. Bei einem Patienten mit entzündlicher Arthritis deutet das Vorhandensein eines Rheumafaktors oder eines anti-citrullinierten Proteinantikörpers oder eines erhöhten C-reaktiven Proteinspiegels oder einer erhöhten Sedimentationsrate der Erythrozyten auf die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis hin. Die anfängliche Laboruntersuchung sollte auch ein vollständiges Blutbild mit Differenzierung und Beurteilung der Nieren- und Leberfunktion umfassen. Patienten, die biologische Wirkstoffe einnehmen, sollten auf Hepatitis B, Hepatitis C und Tuberkulose getestet werden. Eine frühere Diagnose der rheumatoiden Arthritis ermöglicht eine frühere Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika. Kombinationen von Medikamenten werden häufig verwendet, um die Krankheit zu kontrollieren. Methotrexat ist typischerweise das Medikament der ersten Wahl bei rheumatoider Arthritis. Biologische Wirkstoffe wie Inhibitoren des Tumornekrosefaktors werden im Allgemeinen als Zweitlinienwirkstoffe betrachtet oder können für die Doppeltherapie zugesetzt werden. Zu den Behandlungszielen gehören die Minimierung von Gelenkschmerzen und Schwellungen, die Verhinderung von Röntgenschäden und sichtbaren Deformitäten sowie die Fortsetzung der Arbeit und der persönlichen Aktivitäten. Gelenkersatz ist angezeigt für Patienten mit schweren Gelenkschäden, deren Symptome durch die medizinische Behandlung schlecht kontrolliert werden. (Am Fam Physician. 2011; 84 (11): 1245-1252. Copyright 2011 American Academy of Family Physicians.) Rheumatoide Arthritis (RA) ist die häufigste entzündliche Arthritis mit einer Lebenszeitprävalenz von bis zu 1 Prozent weltweit. 1 Onset kann in jedem Alter auftreten, aber Peaks zwischen 30 und 50 Jahren. 2 Eine Behinderung ist häufig und signifikant. In einer großen amerikanischen Kohorte hatten 35 Prozent der Patienten mit RA nach 10 Jahren eine Arbeitsunfähigkeit. 3  

Ätiologie und Pathophysiologie

  Wie bei vielen Autoimmunerkrankungen ist die Ätiologie der RA multifaktoriell. Genetische Anfälligkeit ist in familiären Clustering- und monozygoten Zwillingsstudien offensichtlich, wobei 50 Prozent des RA-Risikos auf genetische Faktoren zurückzuführen sind.4 Zu den genetischen Assoziationen für RA gehören die humanen Leukozytenantigene DR45 und -DRB1 und eine Vielzahl von Allelen, die als gemeinsames Epitop bezeichnet werden.6,7, 4 Genomweite Assoziationsstudien haben zusätzliche genetische Signaturen identifiziert, die das Risiko für RA und andere Autoimmunerkrankungen erhöhen, einschließlich des STAT40-Gens und des CD5-Locus.8 Rauchen ist der wichtigste Umweltauslöser für RA, insbesondere bei Patienten mit einer genetischen Prädisposition.9 Obwohl Infektionen kann eine Autoimmunreaktion aufdecken, es ist kein bestimmter Erreger nachgewiesen worden, der RA verursacht.6 RA ist durch Entzündungswege gekennzeichnet, die zur Proliferation von Synovialzellen in den Gelenken führen. Eine nachfolgende Pannusbildung kann zu einer Zerstörung des zugrunde liegenden Knorpels und zu Knochenerosionen führen. Die Überproduktion von entzündungsfördernden Zytokinen, einschließlich Tumornekrosefaktor (TNF) und Interleukin-10, treibt den destruktiven Prozess an.XNUMX  

Risikofaktoren

  Ein höheres Alter, eine familiäre Vorgeschichte der Krankheit und weibliches Geschlecht sind mit einem erhöhten RA-Risiko verbunden, obwohl der Geschlechtsunterschied bei älteren Patienten weniger ausgeprägt ist.1 Sowohl das derzeitige als auch das frühere Rauchen von Zigaretten erhöht das RA-Risiko (relatives Risiko [RR] = 1.4, bis zu 2.2 bei Rauchern im 40. Packungsjahr).11 Eine Schwangerschaft führt häufig zu einer RA-Remission, wahrscheinlich aufgrund einer immunologischen Toleranz.12 Die Parität kann langanhaltende Auswirkungen haben; RA wird bei parösen Frauen seltener diagnostiziert als bei nulliparen Frauen (RR = 0.61).13,14 Stillen senkt das RA-Risiko (RR = 0.5 bei Frauen, die mindestens 24 Monate stillen), während eine frühe Menarche (RR = 1.3 bei Menarche im Alter von 10 Jahren oder jünger) und sehr unregelmäßiger Menstruation (RR = 1.5) erhöhen das Risiko.14 Die Einnahme von oralen Kontrazeptiva oder Vitamin E beeinflusst das RA-Risiko nicht.15  

Diagnose

   

Typische Darstellung

  Patienten mit RA leiden in der Regel in mehreren Gelenken an Schmerzen und Steifheit. Am häufigsten sind die Handgelenke, die proximalen Interphalangealgelenke und die Metacarpophalangealgelenke betroffen. Morgensteifigkeit, die länger als eine Stunde andauert, lässt auf eine entzündliche Ätiologie schließen. Boggy-Schwellungen aufgrund von Synovitis können sichtbar sein (Abbildung 1), oder eine geringfügige Synovialverdickung kann bei gemeinsamer Untersuchung tastbar sein. Patienten können auch vor dem Auftreten einer klinisch offensichtlichen Gelenkschwellung mit stärker indolenten Arthralgien konfrontiert sein. Bei aktiver Erkrankung können systemische Symptome von Müdigkeit, Gewichtsverlust und minderwertigem Fieber auftreten.  

Diagnosekriterien

  Im Jahr 2010 arbeiteten das American College of Rheumatology und die European League Against Rheumatism zusammen, um neue Klassifikationskriterien für RA zu erstellen (Tabelle 1).16 Die neuen Kriterien sind ein Versuch, RA bei Patienten, die möglicherweise nicht der Klassifikation des American College of Rheumatology von 1987 entsprechen, früher zu diagnostizieren Kriterien. Die Kriterien von 2010 beinhalten weder das Vorhandensein von Rheumaknoten noch röntgenologische erosive Veränderungen, die beide bei früher RA weniger wahrscheinlich sind. Eine symmetrische Arthrose ist auch in den Kriterien von 2010 nicht erforderlich, was eine frühe asymmetrische Präsentation ermöglicht. Darüber hinaus haben niederländische Forscher eine klinische Vorhersageregel für RA entwickelt und validiert (Tabelle 2).17,18 Der Zweck dieser Regel besteht darin, Patienten mit undifferenzierter Arthritis zu identifizieren, die am wahrscheinlichsten zu einer RA fortschreitet, und eine Anleitung zur Nachverfolgung zu geben. auf und verweisen.  

Diagnostische Tests

  Autoimmunerkrankungen wie RA sind oft durch das Vorhandensein von Autoantikörpern gekennzeichnet. Der Rheumafaktor ist nicht spezifisch für RA und kann bei Patienten mit anderen Erkrankungen wie Hepatitis C und bei gesunden älteren Menschen vorhanden sein. Anti-citrullinierter Protein-Antikörper ist spezifischer für RA und kann eine Rolle bei der Krankheitspathogenese spielen.6 Ungefähr 50 bis 80 Prozent der Personen mit RA haben Rheumafaktor, Anti-Citrullinierte Protein-Antikörper oder beides.10 Patienten mit RA können ein positives Testergebnis auf antinukleäre Antikörper, und der Test ist von prognostischer Bedeutung bei juvenilen Formen dieser Krankheit.19 C-reaktive Proteinspiegel und die Blutsenkungsgeschwindigkeit sind bei aktiver RA häufig erhöht, und diese Akute-Phase-Reaktanten sind Teil der neuen RA-Klassifizierungskriterien.16 C-reaktive Proteinspiegel und die Blutsenkungsgeschwindigkeit können auch verwendet werden, um die Krankheitsaktivität und das Ansprechen auf Medikamente zu verfolgen. Ein komplettes Blutbild zu Studienbeginn mit Differentialblutbild und Beurteilung der Nieren- und Leberfunktion sind hilfreich, da die Ergebnisse die Behandlungsoptionen beeinflussen können (z. B. würde einem Patienten mit Niereninsuffizienz oder signifikanter Thrombozytopenie wahrscheinlich kein nichtsteroidales Antirheumatikum [NSAID] verschrieben). Eine leichte Anämie der chronischen Erkrankung tritt bei 33 bis 60 Prozent aller Patienten mit RA auf,20 obwohl bei Patienten, die Kortikosteroide oder NSAIDs einnehmen, auch ein gastrointestinaler Blutverlust in Betracht gezogen werden sollte. Methotrexat ist bei Patienten mit Lebererkrankungen wie Hepatitis C und bei Patienten mit erheblicher Nierenfunktionsstörung kontraindiziert.21 Eine biologische Therapie wie ein TNF-Inhibitor erfordert einen negativen Tuberkulintest oder eine Behandlung der latenten Tuberkulose. Eine Hepatitis-B-Reaktivierung kann auch bei der Anwendung von TNF-Inhibitoren auftreten.22 Eine Röntgenuntersuchung von Händen und Füßen sollte durchgeführt werden, um charakteristische periartikuläre erosive Veränderungen zu untersuchen, die auf einen aggressiveren RA-Subtyp hinweisen können.10  

Differentialdiagnose

  Hautbefunde deuten auf systemischen Lupus erythematodes, systemische Sklerose oder Psoriasis-Arthritis hin. Eine Polymyalgia rheumatica sollte bei einem älteren Patienten mit Symptomen hauptsächlich in Schulter und Hüfte in Betracht gezogen werden, und dem Patienten sollten Fragen zu einer assoziierten Arteriitis temporalis gestellt werden. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist hilfreich, um eine Sarkoidose als Ätiologie von Arthritis zu beurteilen. Patienten mit entzündlichen Rückensymptomen, einer entzündlichen Darmerkrankung in der Vorgeschichte oder einer entzündlichen Augenerkrankung können eine Spondyloarthropathie haben. Personen mit weniger als sechs Wochen Symptomen können einen viralen Prozess wie Parvovirus haben. Rezidivierende selbstlimitierende Episoden akuter Gelenkschwellung weisen auf eine Kristallarthropathie hin, und es sollte eine Arthrozentese durchgeführt werden, um Mononatriumurat-Monohydrat- oder Calciumpyrophosphat-Dihydrat-Kristalle zu untersuchen. Das Vorhandensein zahlreicher myofaszialer Triggerpunkte und somatischer Symptome können auf eine Fibromyalgie hinweisen, die mit RA koexistieren kann. Um die Diagnose zu leiten und die Behandlungsstrategie festzulegen, sollten Patienten mit entzündlicher Arthritis umgehend an einen Facharzt für Rheumatologie überwiesen werden.16,17  

Rheumatoide Arthritis oder RA ist die häufigste Arthritis. RA ist eine Autoimmunkrankheit, die hervorgerufen wird, wenn das Immunsystem, das Abwehrsystem des menschlichen Körpers, seine eigenen Zellen und Gewebe angreift, insbesondere die Gelenke. Rheumatoide Arthritis wird häufig durch Schmerz- und Entzündungssymptome identifiziert, die häufig die kleinen Gelenke der Hände, Handgelenke und Füße betreffen. Nach Meinung vieler medizinischer Fachleute ist eine frühzeitige Diagnose und Behandlung von RA wichtig, um weitere Gelenkschäden zu vermeiden und schmerzhafte Symptome zu reduzieren. Dr. Alex Jiménez DC, CCST Insight

 

Behandlung

  Nach der Diagnose der RA und einer ersten Bewertung sollte die Behandlung beginnen. Die jüngsten Richtlinien befassten sich mit der Verwaltung von RA, 21,22, aber auch die Präferenzen der Patienten spielen eine wichtige Rolle. Für Frauen im gebärfähigen Alter gibt es besondere Überlegungen, da viele Medikamente schädliche Auswirkungen auf die Schwangerschaft haben. Zu den Therapiezielen gehören die Minimierung von Gelenkschmerzen und -schwellungen, die Verhinderung von Deformitäten (z. B. Ulnarabweichung) und Röntgenschäden (z. B. Erosionen), die Aufrechterhaltung der Lebensqualität (Personal und Arbeit) und die Kontrolle von extraartikulären Manifestationen. Krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) sind die Hauptstütze der RA-Therapie.  

DMARDs

  DMARDs können biologisch oder nicht biologisch sein (Tabelle 3).23 Biologika umfassen monoklonale Antikörper und rekombinante Rezeptoren, um Zytokine zu blockieren, die die für RA-Symptome verantwortliche Entzündungskaskade fördern. Methotrexat wird als Erstlinientherapie bei Patienten mit aktiver RA empfohlen, es sei denn, es ist kontraindiziert oder wird nicht vertragen.21 Leflunomid (Arava) kann als Alternative zu Methotrexat angewendet werden, obwohl gastrointestinale Nebenwirkungen häufiger auftreten. Sulfasalazin (Azulfidin) oder Hydroxychloroquin (Plaquenil) proinflammatorisch als Monotherapie bei Patienten mit geringer Krankheitsaktivität oder ohne schlechte prognostische Eigenschaften (z. B. seronegative, nicht-erosive RA).21,22 Eine Kombinationstherapie mit zwei oder mehr DMARDs ist wirksamer als Monotherapie; Nebenwirkungen können jedoch auch stärker sein.24 Wenn die RA mit einem nicht-biologischen DMARD nicht gut kontrolliert werden kann, sollte ein biologisches DMARD eingeleitet werden.21,22 TNF-Inhibitoren sind die biologische Erstlinientherapie und werden unter diesen Wirkstoffen am besten untersucht. Wenn TNF-Inhibitoren unwirksam sind, können zusätzliche biologische Therapien in Betracht gezogen werden. Die gleichzeitige Anwendung von mehr als einer biologischen Therapie (z. B. Adalimumab [Humira] mit Abatacept [Orencia]) wird wegen einer nicht akzeptablen Nebenwirkungsrate nicht empfohlen.21  

NSAIDs und Corticosteroide

  Die medikamentöse Therapie bei RA kann NSAIDs und orale, intramuskuläre oder intraartikuläre Kortikosteroide zur Kontrolle von Schmerzen und Entzündungen umfassen. Idealerweise werden NSAIDs und Corticosteroide nur für die kurzfristige Behandlung verwendet. DMARDs sind die bevorzugte Therapie. 21,22  

Ergänzende Therapien

  Diätetische Interventionen, einschließlich vegetarischer und mediterraner Ernährung, wurden bei der Behandlung von RA ohne überzeugende Beweise für einen Nutzen untersucht.25,26 Trotz einiger positiver Ergebnisse fehlt es in placebokontrollierten Studien an Patienten an Evidenz für die Wirksamkeit von Akupunktur mit RA.27,28 Darüber hinaus wurden Thermotherapie und therapeutischer Ultraschall bei RA nicht ausreichend untersucht.29,30 Ein Cochrane-Review zu pflanzlichen Behandlungen für RA kam zu dem Schluss, dass Gamma-Linolensäure (aus Nachtkerzen- oder Johannisbeeröl) und Tripterygium wilfordii (Thunder God Vine) haben potenzielle Vorteile.31 Es ist wichtig, die Patienten darüber zu informieren, dass bei der Anwendung einer Kräutertherapie schwerwiegende Nebenwirkungen gemeldet wurden.31  

Übung und Physiotherapie

  Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien unterstützen körperliche Bewegung zur Verbesserung der Lebensqualität und der Muskelkraft bei Patienten mit RA.32,33. Übungsprogramme haben keine schädlichen Auswirkungen auf die Aktivität der RA-Erkrankung, Schmerzbewertungen oder radiographische Gelenkschäden gezeigt.34 Tai Es hat sich gezeigt, dass Chi die Beweglichkeit des Sprunggelenks bei Personen mit RA verbessert, obwohl randomisierte Studien begrenzt sind. 35 Randomisierte kontrollierte Studien mit Iyengar Yoga bei jungen Erwachsenen mit RA sind im Gange. 36  

Dauer der Behandlung

  Eine Remission ist bei 10 bis 50 Prozent der Patienten mit RA erreichbar, abhängig von der Definition der Remission und der Intensität der Therapie.10 Eine Remission ist wahrscheinlicher bei Männern, Nichtrauchern, Personen unter 40 Jahren und bei Patienten mit spätem Krankheitsverlauf ( Patienten über 65 Jahre), mit kürzerer Krankheitsdauer, mit milderer Krankheitsaktivität, ohne erhöhte Akute-Phase-Reaktanten und ohne positive Befunde gegen Rheumafaktor oder Anti-Citrullin-Protein-Antikörper.37 Nachdem die Krankheit unter Kontrolle ist, können die Medikamentendosierungen vorsichtig verringert werden auf den erforderlichen Mindestbetrag. Die Patienten müssen häufig überwacht werden, um stabile Symptome zu gewährleisten, und bei Krankheitsschüben wird eine sofortige Erhöhung der Medikation empfohlen.22  

Gelenkersatz

  Ein Gelenkersatz ist angezeigt, wenn bei der medizinischen Behandlung schwere Gelenkschäden auftreten und die Symptome nicht zufriedenstellend unter Kontrolle sind. Langfristige Ergebnisse werden unterstützt, wobei nur 4 bis 13 Prozent der großen Gelenkersätze innerhalb von 10 Jahren revidiert werden müssen. 38 Hüfte und Knie werden am häufigsten ersetzt.  

Langzeitüberwachung

  Obwohl RA als eine Erkrankung der Gelenke gilt, ist sie auch eine systemische Erkrankung, die mehrere Organsysteme befallen kann. Extraartikuläre Manifestationen der RA sind in Tabelle 4.1,2,10 aufgeführt RA haben auch ein erhöhtes Risiko für eine koronare Herzkrankheit, und Ärzte sollten mit den Patienten zusammenarbeiten, um Risikofaktoren wie Rauchen, Bluthochdruck und hohe Cholesterinwerte zu modifizieren.39 Kongestive Herzinsuffizienz (CHF) der Klasse III oder IV ist a Kontraindikation für die Anwendung von TNF-Hemmern, die die Ergebnisse von CHF verschlechtern können.40,41 Bei Patienten mit RA und Malignomen ist bei der fortgesetzten Anwendung von DMARDs, insbesondere von TNF-Hemmern, Vorsicht geboten. Biologische DMARDs, Methotrexat und Leflunomid sollten bei Patienten mit aktivem Herpes Zoster, signifikanter Pilzinfektion oder bakterieller Infektion, die Antibiotika erfordern, nicht eingeleitet werden.21 Komplikationen der RA und ihrer Behandlungen sind in Tabelle 21 aufgeführt  

Prognose

  Patienten mit RA leben drei bis 12 Jahre weniger als die Allgemeinbevölkerung. 40 Eine erhöhte Mortalität bei diesen Patienten ist hauptsächlich auf eine beschleunigte kardiovaskuläre Erkrankung zurückzuführen, insbesondere bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität und chronischer Entzündung. Die relativ neuen biologischen Therapien können das Fortschreiten der Arteriosklerose umkehren und bei Patienten mit RA.41 das Leben verlängern Datenquellen: In den klinischen Abfragen wurde eine PubMed-Suche mit den Schlüsselbegriffen rheumatoide Arthritis, extraartikuläre Manifestationen und krankheitsmodifizierende Antirheumatika durchgeführt. Die Suche umfasste Meta-Analysen, randomisierte kontrollierte Studien, klinische Studien und Bewertungen. Gesucht wurden auch die Berichte der Agency for Healthcare Research und Quality Evidence, Clinical Evidence, die Cochrane-Datenbank, Essential Evidence und UpToDate. Suchdatum: September 20, 2010. Offenlegung des Autors: Keine relevanten finanziellen Verbindungen offenzulegen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass rheumatoide Arthritis eine chronische Autoimmunerkrankung ist, die schmerzhafte Symptome wie Schmerzen und Beschwerden, Entzündungen und Schwellungen der Gelenke unter anderem verursacht. Die als RA bezeichnete Gelenkschädigung ist symmetrisch, dh sie betrifft im Allgemeinen beide Körperseiten. Eine frühzeitige Diagnose ist für die Behandlung der RA unerlässlich. Der Umfang unserer Informationen beschränkt sich auf die Themen Chiropraktik und Wirbelsäulengesundheit. Um das Thema zu besprechen, wenden Sie sich bitte an Dr. Jimenez oder kontaktieren Sie uns unter 915-850-0900 . Kuratiert von Dr. Alex Jimenez  

Zusatzthema Diskussion: Linderung von Knieschmerzen ohne Operation

  Knieschmerzen sind ein bekanntes Symptom, das aufgrund einer Vielzahl von Knieverletzungen und / oder -zuständen auftreten kann, einschließlich Sportverletzungen. Das Knie ist eines der komplexesten Gelenke des menschlichen Körpers, da es aus dem Schnittpunkt von vier Knochen, vier Bändern, verschiedenen Sehnen, zwei Menisken und Knorpeln besteht. Laut der American Academy of Family Physicians, die häufigsten Ursachen von Knieschmerzen sind Patellarsubluxation, Patellaspitzensyndrom oder Jumper's Knie und Osgood-Schlatter-Krankheit. Obwohl Knieschmerzen am ehesten bei Menschen auftreten, die über 60 Jahre alt sind, können Knieschmerzen auch bei Kindern und Jugendlichen auftreten. Knieschmerzen können zu Hause nach den RICE-Methoden behandelt werden. Schwere Knieverletzungen können jedoch sofortige medizinische Hilfe erfordern, einschließlich chiropraktischer Behandlung.  

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